家庭醫師劉奕

Jess Liotta and Colin Liotta     我們常常會聽到一句話：｢醫生驚治嗽｣。咳嗽實在是一個很棘手的問題，因為成因實在是非常的多。在臨床上，我們依照咳嗽時間的長短可以把咳嗽分成幾類：     而急性咳嗽最常見的原因是呼吸道感染、肺炎，或者是平常慢性疾病的突然發作(如氣喘、慢性阻塞性肺疾病)或是肺栓塞等等。而亞急性咳嗽最常見的原因是急性呼吸道感染之後造成的，通常會自行緩解。慢性咳嗽是裡面最棘手的，就讓我們來看看慢性咳嗽常見的原因！ 上呼吸道咳嗽症候群( Upper airway cough syndrome)     這是最常見慢性咳嗽的原因，以前把這一類病人稱作為鼻涕倒流 ，因為大多是鼻腔或鼻竇的分泌物回流刺激咳嗽反射所造成，所以病人常常會合併慢性鼻炎或是鼻竇炎、鼻咽炎等其他問題。常見合併症狀及理學檢查發現如下表：     針對這類疾病可以使用抗組織胺或是鼻噴劑來治療，不過如果是 過敏性鼻炎的話，最重要的還是要找出過敏原並減少暴露，目前醫院大多有提供過敏原檢測的抽血檢查 。 氣喘( Asthma; Cough variant asthma)     在成人的話，氣喘是第二常見造成慢性咳嗽的原因，在小朋友則是最常見的原因。 通常氣喘造成的咳嗽還會合併氣喘的症狀，例如呼吸喘或是呼吸的時候有喘鳴聲。而氣喘的病人通常小時候就有氣喘或是異位性體質 (異位性皮膚炎、過敏性鼻炎)，在某些特定的季節、溫度低、乾燥、黴菌多或者是對某些味道會特別敏感。如果原先就有氣喘的病人，在感冒之後咳嗽的症狀會更明顯。     也有的人是 咳嗽變異型氣喘 ，這種病人其實他有氣喘但發作時候的表現以咳嗽為主，如果你在 每次感冒之後一定會連續咳嗽超過10天的病人就要特別小心 。     另外有一種是職業型氣喘，通常是在一些特殊行業 可能會暴露到高粉塵(金屬切割、金屬冶煉)或是高生物性微粒(麵粉工廠、木材工廠、養雞場等)及一些揮發性物質(皮革工廠、油漆工人等)工作的人，這類人只要下班症狀就會變好，但一上班症狀就變差的話，就可能是這類型的病人。     如果懷疑自己有氣喘，可以到醫院做肺功能檢查來看看！ 胃食道逆流( Gastroesophageal reflux)     這個大概是第三常見造成慢性咳嗽的原因，有些研究甚至

https://www.flickr.com/photos/joshmiller/with/31062334/     口臭其實是一個門診超級常見的問題，國外有統計在成人的盛行率約在15~30%，很多時候都會遇到。常常有病人很緊張跑來問說，｢醫師，我最近常常口臭，會不會是肝臟出了問題？｣大家很根深蒂固的觀念就是口臭就是火氣大，而火氣大的原因就是肝火太旺，這個已經算是朗朗上口。不過很多情況其實口臭不是肝臟的問題，而是很多｢小｣問題造成的，就讓我們來看看吧！ 口臭的原因 口腔： 最大宗的口臭原因其實主要還是來自於口腔(約80~90%) ，口腔內的口水、脫落的上皮細胞、食物殘渣、鼻涕等等很容易會被厭氧菌分解成揮發性硫化物，這就是主要口臭的原因。其他包括口腔衛生不好，比如說牙結石太多、牙周病、蛀牙、或者是膿瘍都有可能。另外口臭跟口腔內的環境也息息相關， 口水分泌太少會增加厭氧菌的生成、飲食中碳水化合物太少、口水太偏中性或鹼性也會加劇口臭的形成。 鼻涕倒流 ： 鼻涕倒流造成的口臭味道會有一點像起司的味道 ，是第二常見造成口臭的原因(約5~8%)。如果有鼻竇炎跟息肉的話更會有口臭的情形，還有如果有長期使用鼻噴劑跟做過鼻部手術的話也是危險因子。有些時候，小朋友也要注意，因為小朋友很容易塞東西到自己的鼻腔，所以 小朋友如果有口臭的話要趕快查看一下是不是有塞東西到鼻子裡去 。 扁桃腺： 扁桃腺約佔3%口臭的原因。不知道大家有沒有這種經驗，有時候咳嗽咳一咳或是輕一輕喉嚨會跑出小小白黃色臭臭的東西，這個就叫做扁桃腺結石。扁桃腺在我們喉嚨的兩側，主要功能就是捕捉壞的細菌，所以他的表面有點凹凸不平，有很多小凹窩。當扁桃腺發炎很多次之後，這些凹窩會逐漸變大，有時候 食物的殘渣跟壞菌就會卡在裡面，慢慢發酵累積就形成這些小結石 。扁桃腺結石大部分沒有什麼症狀，有的人會覺得喉嚨怪怪的或是喉嚨痛，當遇到這種情形的時候可以尋求醫師的幫忙幫他擠出來。大家可以張開嘴巴照照鏡子有沒有這種小小的石頭！ 其他原因： 除了上述常見的原因之外，還有一些比較少見的原因會造成口臭。例如肺部感染、肝或腎衰竭、鼻腔、口腔或舌頭的癌症。所以口臭的時候還是要仔細檢查一下這些部位，尤其是頭頸部癌症的高危險群(抽菸、酗酒、吃檳榔者)。另外幽門桿菌有時候在胃食道逆流的

https://en.wikipedia.org/wiki/File:Fungus_Toenail_0086.JPG     夏天又到了，又是個悶熱潮濕的季節，也是黴菌最喜歡的季節。今天就讓我們來談談甲癬！一個不是很嚴重但是很惱人的疾病。相信很多人都有這個經驗，指甲越來越厚，越來越凸，越來越脆像千層酥一樣，但是你也無能為力，到底我們該怎麼辦呢？先來看看自己的灰指甲屬於哪一種吧？ 甲 癬 的 分 型      遠端側緣甲下型 ：黴菌侵犯甲床和甲板， 超過 90%的灰指甲屬於此型 ，可以看到指甲從遠端開始與底下的肉分開，指甲會變色變厚。    白色淺表型： 指甲表面被侵蝕變成白白粉粉的，可以逐漸侵犯整個指甲，約佔所有灰指甲的10%。    近端甲下型： 侵犯指甲近端開始(從月牙那邊開始)，一般常見於免疫功能低下(如糖尿病、愛滋病)或末梢血液循環不良及指甲創傷者，只佔所有灰指甲不到1%。        念珠菌型： 通常會合併有甲溝炎跟指甲創傷者，而且比較常見於手指( 由於長時間碰水 之後所引起-如廚師、洗碗工、女僕之類的)。     至於為什麼要分型是因為大部分的灰指甲都是皮癬菌(Dermatophyte)所造成，除了念珠菌型是由念珠菌所造成。所以在用藥上會有一點點的不一樣，這也是要分型的原因。至於為什麼會得到灰指甲？其實主要是接觸感染， 接觸到有黴菌汙染的人、動物、土壤甚至是地板、鞋子、襪子等等都有可能。尤其是潮濕溫暖的地方更有可能 ，所以有時候病人會說去泡完溫泉後回來就得到了(潮濕、溫暖、人多加上有時共用毛巾或拖鞋)。 甲癬的鑑別診斷      不是只要指甲有變色變厚就是灰指甲，有一些疾病長的也跟灰指甲很像。像是 乾癬症的指甲或是慢性接觸性皮膚炎、黃指甲症候群跟長期習慣咬指甲的病人 。所以完整的病史詢問跟身體檢查是很重要的。另外醫師有時候會剪下你的指甲直接去看看有沒有黴菌，這也是很直接的檢查。下圖就是指甲上的念珠菌，大家可以看一下！ JPMA42:143, 1992 甲癬的治療     一般來說，會 比較建議在曾經有蜂窩性組織炎或是免疫力低下的病人身上進行治療 ，當然因為美觀因素而想要治療也是可以的。治療有分為口服跟局部兩種，醫師會視你的嚴重情況而

   這應該是一個爭論很久的問題，長期以來大家都認為維他命C可以預防感冒，我們也在之前的文章中看到如果是體能活動很劇烈而且短期使用的人可以來減少感冒。不過根據英國英學期刊(British medical Journal)的一篇綜合分析研究發現，其實維他命D也可以預防感冒歐！    這邊小科普一下，綜合分析就是把很多前人的研究整理起來之後，選出裡面比較厲害的拿來做分析。因為單一個研究可能病人數不夠，但是很多研究就可以增加人數，更容易看出大致的方向。    這篇綜合分析總共收錄了25篇隨機分配臨床試驗(RCT)共10933位病人，分析使用維他命D來預防急性呼吸道感染的成效，經過統計之後發現結果如下表： BMJ 2017;356:i6583    再小科普一下，危險對比值指的是實驗組中發生疾病的危險性/對照組中發生該疾病的危險性。所以如果 危險對比值<1，代表有預防效果 。所以看上面的表格我們可以看出來， 維他命D原先血中濃度較低、沒有額外補充高劑量維他命D及每日補充維他命D<800IU 的族群有顯著的預防效果。    再進一步分析之後發現： BMJ 2017;356:i6583     所以我們又可以看出來， 一次使用高劑量補充效果沒有很顯著，還不如每週或每日規則補充 。另外如果是 每日或每週規則補充，即使是血中維他命D濃度正常的人也有預防效果 。再來就是 每天只要補充800IU以下就有效果 ，不用一昧追求高劑量。 最後就再提醒大家，每日或每週規則小劑量(<800IU)補充，就可以預防急性呼吸道的感染歐！ 家庭醫師劉奕關心您！ 參考資料： 1. Adrian R Martineau, David A Jolliffe. V itamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583

    這是一顆B型肝炎病毒的3D模型，看起來是不是有點可怕？B型肝炎之所以是台灣的國病是因為台灣以前很多母子垂直的感染，造成很高的盛行率，後續造成的肝癌跟肝硬化更是不計其數。 臺灣一般成人帶原率約達15％(大約有250萬人感染) ，為了這個國病，臺灣自1986年7月起全面實施嬰幼兒B型肝炎預防接種。從那時候開始，六歲兒童B型肝炎帶原率由1989年10.5%顯著下降至2007年0.8％，而B型肝炎疫苗也是人類第一個證實可以預防癌症發生的疫苗。 B型肝炎病毒簡介   B型肝炎病毒是一個DNA病毒，由核心跟一個脂蛋白外套模構成。詳細的構造如下圖：     脂蛋白外套就是所謂的表面抗原(HBs antigen)，而內部有核心抗原(HBc antigen)及e抗原(HBe antigen)。所以 B型肝炎疫苗就是利用表面抗原的部分作成疫苗來讓我們產生抗體 ，相對應的，如果感染B型肝炎也會產生相對的表面抗體(Anti HBs antibody)、核心抗體(Anti HBc antibody)及 e抗體(Anti HBe antibody)。所以聰明的大家看到這邊應該就可以知道， 如果是打疫苗來產生抗體的，只會有表面抗體而是不會有核心抗體及e抗體的 。     B型肝炎的病毒進入肝細胞後，會利用自己的DNA聚合脢(DNA polymerase)形成共架閉合環狀DNA(covalently closed circular viral DNA:cccDNA)。 這個cccDNA就是一個模板，B型肝炎就利用此模板來製造出源源不絕的新病毒 ，所以e抗原陽性就代表病毒一直在積極製造。只要ccc DNA一直存在，病毒就有可能有所謂復活的一天，而這個 cccDNA很難被清除，可能在你體內數十年都無法被消滅 。這也是有的病人明明表面抗原都已經變成陰性了，但是當免疫力下降之後，病毒就又跑出來的原因。有研究顯示， cccDNA平均衰竭的時間約為12~14年之久，這也是有時候會說B型肝炎無法真正被完全治癒的原因， 所以很多新藥正在朝完全清除cccDNA方向努力(目前干擾素治療雖顯示對於清除cccDNA有效果，但臨床上完全清除的成功率不高)。 B型肝炎感染後慢性帶原比例      以前還沒施打疫苗的時候， 慢性B型肝炎感染在台灣大多是來自母子垂直感染 ，而母子垂直感染

  繼上一篇文章之後，相信很多人會有個疑問就是，那我已經骨質疏鬆了該怎麼辦？其實這篇的標題應該要改成「那我骨質缺乏了該怎麼辦？」。因為如果真的骨質疏鬆了，那應該就要去看醫師了。目前健保局對於骨質疏鬆症的藥物治療給付標準如下：   限用於停經後婦女（alendronate 亦可使用於男性）因 骨質疏鬆症（須經 DXA 檢測 BMD 之 T score ≦ -2.5SD）引起脊椎或髖部骨折，或因骨質疏少症(osteopenia)(經DXA 檢測 BMD 之-2.5SD <T score <-1.0SD)引起脊椎或髖部 2 處或 2次(含)以上之骨折 。   所以這邊可以看到兩件事，第一件事就是如果你T score≦-2.5的話要有一處骨折，如果T score介於-2.5~-1之間的話，要有兩次骨折目前健保才有給付藥物的使用。但是等到骨質疏鬆症發生之後才來討論說要如何治療其實都有點晚了，就像首圖的屋頂，等到破了再補就來不及了。上一篇文章有說過，人類在30歲骨質到達巔峰之後就會開始下降，如果已經來不及儲存骨質的話，我們還可以做一些事情來預防或延緩骨質疏鬆症的發生，要點如下： 戒菸   基本上會建議所有有骨質缺乏或骨質疏鬆症的人戒菸，有一項研究找了雙胞胎來進行觀察，發現 每天抽菸大於1包的人，長期下來骨質密度比她的雙胞胎姊妹少了5~10%左右 。所以如果能夠戒菸的話，還是戒了吧！ 適量酒精攝取   如果真的要喝酒的話，男生建議每天不要超過兩個酒精當量，女生不要超過一個酒精當量(台灣一個酒精當量是15克的酒精，所以啤酒如果330ml，4.5%就含有14.85克的酒精)。 運動   運動一直是一個預防骨質疏鬆症的好方法。研究顯示，有運動習慣的老年人，整體骨折的發生率下降了51%。而針對女性的研究發現，有運動的女性其腰椎骨質密度平均會比沒運動的女性高出0.85個標準差(意思就是T score多了0.85分)。再詳細一點的研究發現，阻力訓練可以增加股骨頸的骨質密度，而混合性訓練(重量+阻力)對於增加腰椎骨質密度最為有效。   而在運動強度方面，其實因為重點是在於長久保持運動習慣比較重要，任何種類的運動都有幫助，不管是跑步、爬山，甚至是快走，當然其實如果能夠搭配一點重量訓練的話會更好。所以 只要選擇一項