家庭醫師劉奕

    身為一位醫師，就代表一輩子都必須隨時更新自己的知識才能夠跟上醫學的進步。所以我們必須時常參考最新的醫學期刊或論文，才不會使民眾的權益受到影響。在今年，美國心臟醫學會發表了2017年最新版的高血壓指引，原文兩百八十幾頁，我幫大家濃縮整理了。目前美國對於高血壓的控制更趨嚴格，下面就來帶大家看看美國人對於高血壓的控制有什麼樣的最新建議？ 前言     為什麼這次的治療指引對於高血壓的要求變嚴格了？其實主要是經過多年的統計研究發現，高血壓是全世界最多造成死亡及失能的原因。更令人震驚的是， 高血壓是繼吸菸之後第二個可以改善的造成提早死亡因素 。也觀察到在心血管疾病的危險因子中，高血壓比其他因子更具有影響力。而且可怕的是，高血壓是造成慢性腎衰竭的第二名原因，只排在糖尿病之後。     另外就是最近的研究顯示， 在之前的治療指引中所謂的高血壓前期(收縮壓120~139mmHg，舒張壓在80~89mmHg)的這一群病人，其心血管疾病死亡率及失能情況比以前認為的來的嚴重 ，所以在這次更新中重新修訂標準，希望大家能夠對高血壓有更好的控制。 危險因子     有下面這些情況的人比較容易有高血壓，大家可以看看！ 正確量取血壓方式     既然是要控制血壓，所以正確的血壓量取方式就變得很重要，這篇指引裡面也有教大家如何正確的量血壓！             比較值得注意的是 血壓應該是一個平均值的概念，所以不是量到一次有血壓高就是高血壓。另外，不要每次到醫院才量血壓給醫師看，應該要在家裡就要開始量，最好紀錄回診前一週的血壓給醫師看 。 美國心臟醫學會最新高血壓定義     下面這是2017年美國心臟醫學會的最新高血壓定義，台灣目前診斷標準仍是使用(收縮壓140mmHg以上或舒張壓90mmHg以上)作為診斷標準，大家可以看看比較。另外血壓數值的部分是以診間血壓值作為依據！     所以我們可以看到最大的差別就是， 現在美國心臟醫學會變成只要收縮壓超過130mmHg或是舒張壓超過80mmHg就算是高血壓 ，如果按照台灣目前的標準是歸類在高血壓前期的部分，因此目前依照美國心臟醫學會的建議看起來，高血壓的控制變得更嚴格了！ 不同血壓量測法的標準值參考     一般來說我們以前血壓數值都是用診間血壓來做定義，不過目前

    以前有一個廣告說：多喝水沒事，沒事多喝水。小時候也有學，人體中有70%是水分。長輩也說，喝水比較健康。到底每日多補充水分對於我們的體重有沒有影響？這裡也有一篇追蹤長達將近20年的研究給大家參考。     這篇研究是由美國哈佛大學公共衛生學院在2013年所發表的研究，他們所分析的資料來自於1.美國女性護士健康追蹤研究(40-64歲，50013人，1986-2006年) 2.美國女性護士健康追蹤研究第二期(27-44歲，52987人，1991-2007) 3.美國男性醫療人員健康追蹤研究(40-64歲，21988人，1986-2006)等三個大型且長期的追蹤研究進行分析所得到的結論。其中依據每日個人飲水量、咖啡飲用量、含糖飲料量、果汁量、牛奶量、茶飲用量及低卡飲料使用量與追蹤期間體重變化進行探討。     不過為了排除一些可能會干擾結果的因素， 這篇研究把其中65歲以上、有糖尿病、腎臟病、心血管疾病、肺部疾病、癌症、肝臟疾病及研究中懷孕婦女通通排除掉 之後再依據問卷調查結果進行分析，得到的結果如下：      所以我們可以看到， 只要簡簡單單的每天多喝236ml的水，也就是一小杯，可以減輕你未來的體重在0.05~0.17公斤(似乎越年輕效果越明顯) 。 當然這是一個長期的習慣，其實背後的意思也是你一旦養成多喝水的習慣，自然就會減少其他含糖飲料的消耗。在這邊也可以看到一個可怕的數據是 你每天多喝一杯含糖飲料，對於你日後的體重會增加0.32~0.43公斤。 雖然看起來好像不痛不癢，不過這邊分析期間是每四年，所以20年的話絕對比這多很多。另外很多人覺得喝果汁好像很健康，有時候買果汁喝就有一種自覺健康的感覺，其實真的還不如去多吃水果。 每天多喝一杯果汁(不管現打還是還原)，都跟體重的增加(0.23~0.25公斤)也有關係 。     喝咖啡跟茶似乎也可以讓體重減輕，當然這跟咖啡因或是兒茶素可能有關，不過還是建議大家就不要加糖在裡面，因為一加糖它的好處就消失了。比較特別的是對於低卡飲料觀察起來似乎有減輕體重的效果，這篇研究是解釋說因為會買低卡飲料的人是相較起來比較有健康概念的人，所以可能會有較健康的其他生活習慣。     大家還可以觀察到一個趨勢，就是 對於體重增加或體重減輕的影響因子，在越胖的人身上也越明顯。 所以體重過重的人趕快拿起水

    大家以前一定有聽過333，意思是每週運動3次、每次30分鐘、心跳達到130下以上。最近變得更嚴格，要達到533，意思是每週運動5次、每次30分鐘、心跳要達到130下以上。不知道大家有沒有想過這樣的建議到底是來自於哪裡？或是每次醫師都叫病人要運動，那到底一次的運動量要達到多少以上，才能夠達到降血脂的效果甚至是所謂的後燃效應而瘦身呢？最近發現一篇早期的小型研究探討這個問題，覺得很有趣來跟大家分享！    這篇研究是南卡羅來納大學在1998年所作的小型研究，研究找了11位21~44歲的人參與。其中有5人是田徑校隊，其他6人是有運動習慣的一般人。這群人在接受研究期間， 日常生活及飲食完全都跟之前一樣沒有改變，只有抽血檢查單次實驗期間運動(跑步機跑步)前後、一天後及兩天後血脂肪和脂肪酶的變化，所以可以精準看出單次實驗期間運動對於上述因子的影響 。     他們所執行的運動套餐大家可以參考一下(時間及距離為平均值)，如下表：     而運動之後的抽血包含了總膽固醇、高密度膽固醇(好膽固醇)、低密度膽固醇(壞膽固醇)以及三酸甘油酯，詳細結果如下表：     所以我們可以看出， 單次運動消耗熱量達到800大卡以上，就有降低三酸甘油酯的效果。如果再努力一點，消耗熱量達到1100大卡以上就開始有提升高密度膽固醇的效果。再往上拚一些，運動消耗熱量達到1300大卡以上就有降低總膽固醇以及低密度膽固醇的效果 。     這邊要先跟大家簡介所謂脂肪酶的功效，在人體中他可以協助組織對於脂肪的分解以及三酸甘油酯的利用。在脂肪酶缺乏的族群身上可以發現大多有很嚴重的高三酸甘油酯血症以及糖尿病、肥胖的情形。在骨骼肌中如果脂肪酶的活性越高，對於三酸甘油酯的利用以及脂肪的分解非常有幫助。從實驗結果中可以看到，如果 單次消耗熱量能夠達到1500大卡以上，則脂肪酶的高活性甚至可以持續達到48小時，也就是所謂的後燃效應的一種。 在高強度運動後，身體的代謝仍會持續處於較高的狀態，即使運動已經結束仍然會持續不斷的燃燒脂肪，這就是我們想要達到的效果。     不過這篇研究 比較侷限的是採取的運動方式只有跑步一種，屬於有氧運動，而且族群大多是本來就有運動習慣的人甚至是運動員 ，對於一般體能活動較少的族群熱量需求是否要如此高才能達到同樣的效果可能還需要更進一步的研究。

    長期以來，我們對於腎功能不好的病人總是建議說要吃低蛋白飲食，傳統認為可以減緩腎功能惡化。不過最近隨著健身運動的興起，補充高蛋白漸漸成為一個議題。我想大多數人都有這個問題，到底吃高蛋白飲食對於腎臟功能長期會有什麼影響？今天就來替大家講講這個問題(其實我自己也很想知道)。     在2014年，義大利發表一篇研究， 這個研究收錄一群45~64的中年人(男女生都有)共1522人，分成極高蛋白飲食/高蛋白飲食/非高半白飲食三組，追蹤了12年間(從1989~ 2003)這群人腎功能的變化 ，算是一個蠻大型的研究。不過要注意的是，研究裡面每日蛋白質攝取量是用理想體重來計算(採用的 BMI是22)，另外每日蛋白質建議攝取量的標準是用0.8克/每日當標準。舉例假如是170cm/80公斤的成人，其理想體重是22*1.7*1.7=63.5公斤，如果他每天攝取80公克的蛋白質，則他每日蛋白質攝取量是80/63.5=1.25克/每公斤每日，在這研究下就算超標了。     另外在這邊再跟大家稍為簡介一下，腎功能的指標大家常常會聽到腎絲球過濾率(eGFR)，其實他的數值代表的是腎臟排泄代謝廢棄物的能力，可以用來看你腎臟的好壞，下面是一個圖示指標大家可以參考。 起始病人分組         大家可以看到在最開始的時候依照每日標準體重蛋白質攝取量分成了三組，其中注意到在一開始的時候， 較高蛋白質攝取組的其起始腎絲球過濾率也比較高 ，也許是腎臟為了排除更多含氮廢棄物而加班的結果？ 。 追蹤12年之後的結果     不過追蹤12年之後我們可以發現，雖然較高蛋白質攝取組一開始的eGFR比較高，但是之後卻下降的比較明顯，尤其是在標紅字的部分更是有達到明顯統計學上的意義。所以可以說，在 有輕度腎功能受損的族群，高蛋白質飲食跟腎功能下降有非常明顯的關聯 。不過有趣的是，在腎功能更不好的族群(eGFR<75)，下降的幅度似乎沒有那麼明顯？也許是因為腎功能已經比較不好了反而比較會去注意腎臟的保護，畢竟12年是一個很長的時間。     這項研究另外統計的危險因子包括年紀、抽菸、糖尿病、高血壓、使用高血壓藥物、酗酒、慢性腎臟病病史等，在做統計的時候已經排除掉這些其他因素只針對蛋白質這一項去做分析而得到上述的結果。 不過可惜的是，這項研

    在門診，膽固醇高的人非常多，對於高血脂的病患除了飲食衛教之外，醫師往往會叫病人多運動，但是 到底做哪種運動比較好呢 ？ 這是很多病人常問的問題。在回答這個問題之前，要先來跟大家稍微簡介膽固醇在人體內代謝的流程。 膽固醇有分好壞，不是高就一定不好     就像人有好人跟壞人，膽固醇也是有分好壞的。通常拿到一份抽血報告，我們會看的指標有下面幾個：     大家看一下就可以發現，上面幾個項目都是越小越好，但是有一個 高密度膽固醇卻是越多越好 ，這個就是所謂的好膽固醇。那為什麼膽固醇還有分好壞呢？下面的圖大致上可以跟大家來說明一下(真正的機制是非常複雜，這邊是簡化再簡化之後的)：     因此我都會跟病人說， 高密度膽固醇就像血管裡的資源回收車，會把沉積在周邊組織的壞膽固醇(低密度膽固醇)回收到肝臟去，所以你的血管就會通暢了 ！理所當然，高密度膽固醇是越高越好，而低密度膽固醇就是越低越好！所以我的病人我都會很注意他們好壞膽固醇的比例！     而根據研究發現， 運動會增加圖中卵磷酯-膽固醇乙醯轉移酶(LCAT)的活性 ，所以高密度膽固醇回收膽固醇酯的效果會更好，這也是運動可以降膽固醇的原因之一。 多做運動就一定會降膽固醇嗎？有沒有哪種運動比較好？ 有氧運動     針對有氧運動的研究發現， 中等強度的有氧運動(運動中還可以聊天)就可以有效提升高密度膽固醇，而且隨著有氧運動強度的提高，高密度膽固醇上升的幅度越明顯 。但是有氧運動在降低低密度膽固醇或是三酸甘油酯方面的效果就沒有像其提升高密度膽固醇那樣來得好。如果要達到比較明顯的效果，需要高強度的有氧運動(無法聊天，大概說五個字就要換氣)，而且每次運動消耗的熱量大概需要達到300~400大卡以上，並且至少一週需要至少三次。就現代人而言，有時候是比較難以做到這種程度。 阻力訓練     這邊要先跟大家簡介一個觀念：RM(Repitition Maximum)，中文叫做最大肌力。指的是當你在做阻力訓練的時候，可以做的最大重量和次數。舉例來說，假設我臥推的1RM是250磅，意思就是250磅的時候，我臥推只能做1下。為什麼要提到這個呢？因為一般人會認為(包括我以前)，重量越重即使次數無法做很多，但是對於減少膽固醇的效果應該是更好。不過研究發現， 其實60~80%1RM的時候，降低膽固醇的效果最